ASOCIAŢIA AMELIORATORILOR, 
PRODUCĂTORILOR ŞI  COMERCIANŢILOR DE SEMINŢE ŞI  MATERIAL SĂDITOR DIN ROMÂNIA 

Str.Vasile Cristescu nr.7, sector 2,  Bucureşti - România
Tel/Fax: (+40/21) 317 72 91; E-mail: office@amsem.ro; website : www.amsem.ro

Asociatie de utilitate publica: Hotararea Guvernului nr. 1128/2004

Firma:Nr. ……..data………….                                                                                              AMSEM  Nr........./data.........

CERERE DE ÎNSCRIERE IN AMSEM, (filiala…………….......)

DOMNULE PREŞEDINTE al AMSEM,

Unitatea (Firma) …………………………………………… Proprietar(i)(Administrator)Nume şi prenume).................... ………………………………………  Reprezentant executiv (nume si functia) …………………………….......................................................................................................................  
Sediul: Localitatea:………………………  Judeţ.......      Str.................................................  nr……  cod poştal…………… Registrul Comerţului nr/data………………………... Cod fiscal…………………… Banca………………………… Cont nr…………………………
Date privind activitatea: 

1.	Activitatea în domeniul seminţelor sau materialului săditor
1.1. Ameliorare / Producere  / Procesare  / Comercializare /(se taie domeniul nepracticat).
Autorizaţii oficiale INCS (codul):………………………
La speciile/grupele de specii:…………………………………..................................................  
1.2 Servicii complementare ………………………………… 
1.3. Baza materială pentru seminţe si material saditor:
•	Suprafaţa teren-ha(inclusiv arenda): 
- totala …………………………………………………din care:pentru seminţe/ mat.săd: (~ha pe specii)  ………………………………………….…………………………………………
•	Biologică: Proprietar (menţinător,reprezentant) soiuri/ speciile......................................  Multiplicator (producator) la  speciile……………………………………..................................

•	Echipamente specifice…………………………………………………………

•	Personal calificat in domeniu:    …………………………………………........................................................

2. Alte activităţi (din domeniul agricol si neagricol)…………………………………….
 
3.	Date de Contact :              
Persoane de contact…………………………………………… Tel……………………… Fax………………     E-mail firma……………………………… Website…………………………
Persoana desemnata pentru AMSEM:...................................... tel........................... Email................................   

Vă rugăm să aprobaţi cererea de a deveni membru al Asociaţiei, (filiala……………………………) Am luat cunoştinţă de statutul AMSEM (www.amsem.ro/organizare/statut) şi ne obligam să îl respectăm întocmai. 
Cererea este aprobata după achitarea taxei de înscriere în suma de 200 lei. (Plata directa pe baza de chitanta, prin mandat postal sau prin virament bancar- Cod fiscal 12138946, Cont IBAN  RO14BRDE445SV00741384160  deschis la BRD Sucursala Triumf Bucureşti ).
Nota: rubricile se completeaza dupa caz.

Numele si Semnătura (eventual si ştampila)